一，總則(zé)
1，為加強醫院手術安全(quán)管理(lǐ)
，指(zhǐ)導並(bìng)規範醫院手(shǒu)術(shù)部（室(shì)）管理工(gōng)作
，保障(zhàng)醫療(liáo)安(ān)全
，根據(jù)《醫療機構管理(lǐ)條(tiáo)例(lì)》，《護士條例》和《醫院感染(rǎn)管理(lǐ)辦法》等有關(guān)法規(guī)，規章
，製定本規範。
2，本規範適(shì)用(yòng)於各(gè)級各(gè)類醫(yī)院。其他(tā)設置手(shǒu)術部(bù)（室(shì)）的(dí)醫(yī)療機構(gòu)
，參(cān)照本規範進(jìn)行管理(lǐ)。
3，醫院應當(dāng)根據本(běn)規範(fàn)
，*醫(yī)院手術部（室(shì)）管理的(dí)各(gè)項規章(zhāng)製度(dù)，技(jì)術(shù)規(guī)範和操(cāo)作規(guī)程(chéng)
，並嚴格(gé)遵守(shǒu)執行(háng)
，加(jiā)強手術安全(quán)管理
，提(tí)高醫(yī)療(liáo)質(zhì)量
，保障(zhàng)患(huàn)者(zhě)安全。
4，各(gè)級(jí)衛生(shēng)行政部門(mén)應當加強對(duì)醫(yī)院(yuàn)手術安(ān)全的(dí)管理工(gōng)作
，對轄(xiá)區內醫院手(shǒu)術部（室）的(dí)設置與(yǔ)管理進行指導(dǎo)和檢(jiǎn)查(chá)
，保(bǎo)證(zhèng)患者(zhě)安(ān)全和醫(yī)療質(zhì)量。
二，基本(běn)條件
5，醫院手術(shù)部(bù)（室）應當(dāng)具(jù)備與醫院(yuàn)等(děng)級，功能和任務(wù)相適(shì)應(yīng)的場(cháng)所(suǒ)，設(shè)施，儀(yí)器設(shè)備，藥品(pǐn)，手術器械(xiè)，相(xiāng)關醫(yī)療(liáo)用(yòng)品和技(jì)術(shù)力量(liáng)
，保障手(shǒu)術工(gōng)作安(ān)全，及(jí)時，有效地開(kāi)展(zhǎn)。
6，手術(shù)部（室）應(yīng)當設在醫院(yuàn)內便(biàn)於接(jiē)送手術患(huàn)者的(dí)區域
，宜臨近重症醫學科(kē)，臨床手術(shù)科室(shì)，病理科(kē)，輸(shū)血科（血(xiě)庫），消(xiāo)毒供(gōng)應中(zhōng)心(xīn)等(děng)部門
，周圍環境(jìng)安(ān)靜(jìng)，清(qīng)潔。醫院(yuàn)應當設(shè)立急(jí)診手術患(huàn)者綠色通道。
7，手術(shù)部(bù)（室）的建(jiàn)築布局(jú)應當遵循(xún)醫院(yuàn)感(gǎn)染(rǎn)預防與控(kòng)製的原(yuán)則(zé)
，做到布局(jú)合(hé)理，分區(qū)明(míng)確，標識清楚
，符合(hé)功(gōng)能流程合理(lǐ)和潔汙區(qū)域分開的基(jī)本(běn)原則。手術部（室(shì)）應設有工作人(rén)員出入(rù)通道，患(huàn)者出入通(tōng)道
，物流做到(dào)潔汙(wū)分開
，流向(xiàng)合理。
8，手術間(jiān)的(dí)數量應當(dāng)根據(jù)醫院手術(shù)科(kē)室(shì)的(dí)床位(wèi)數及手術(shù)量進(jìn)行(háng)設置
，滿(mǎn)足(zú)醫院日常(cháng)手(shǒu)術(shù)工(gōng)作(zuò)的(dí)需(xū)要。
9，手術間(jiān)內應(yīng)配備(bèi)常(cháng)規(guī)用(yòng)藥(yào)
，基本設施，儀器，設備，器(qì)械(xiè)等物品配備(bèi)齊(qí)全(quán)
，功(gōng)能(néng)完(wán)好(hǎo)並(bìng)處於備用(yòng)狀(zhuàng)態。手術間內(nèi)部設施，溫控，濕控(kòng)要求(qiú)應(yīng)當(dāng)符(fú)合(hé)環(huán)境(jìng)衛生學管理和(hé)醫院感染(rǎn)控製的(dí)基本(běn)要(yào)求。
10，手術(shù)部（室(shì)）應當根據(jù)手(shǒu)術量配備足夠數量的(dí)手術室護士(shì)
，人員(yuán)梯隊(duì)結(jié)構合理(lǐ)。三級(jí)醫院手術部（室(shì)）護(hù)士(shì)長(cháng)應(yīng)當具備主(zhǔ)管(guǎn)護(hù)師及以(yǐ)上(shàng)專業技術職務任(rèn)職資格和5年及(jí)以(yǐ)上手術室(shì)工作經驗(yàn)
，具備一定管理能(néng)力。二(èr)級醫(yī)院手術部(bù)（室(shì)）護(hù)士長(cháng)應(yīng)當具備(bèi)護師(shī)及以(yǐ)上(shàng)專業技術(shù)職(zhí)務(wù)任職資格和3年及(jí)以上手術(shù)室工作(zuò)經(jīng)驗
，具(jù)備(bèi)一定(dìng)管(guǎn)理能力(lì)。手術室(shì)護士應當接(jiē)受崗位培訓並定期接受(shòu)手(shǒu)術室護理知識與技(jì)術(shù)的(dí)再培訓。根(gēn)據(jù)工(gōng)作(zuò)需要(yào)
，手術(shù)室應當配備(bèi)適當(dāng)數量(liáng)的(dí)輔助工作人員和(hé)設(shè)備(bèi)技術人(rén)員。
11，潔淨手術部的(dí)建築(zhù)布(bù)局，基本(běn)配備，淨化標準(zhǔn)和用(yòng)房分級(jí)等應當符(fú)合《醫(yī)院潔(jié)淨(jìng)手術(shù)部(bù)建築技術規範GB50333—2002》的標(biāo)準
，輔助用(yòng)房(fáng)應當按(àn)規(guī)定分(fēn)潔淨和非潔(jié)淨(jìng)輔助(zhù)用房
，並(bìng)設(shè)置在(zài)潔淨和(hé)非潔淨(jìng)手術(shù)部(bù)的不同(tóng)區(qū)域內(nèi)。
三(sān)，手術安(ān)全(quán)管(guǎn)理
12，手術部(bù)（室(shì)）應當(dāng)與臨床(chuáng)科(kē)室等有(yǒu)關部(bù)門(mén)加(jiā)強(qiáng)聯(lián)係(xì)
，密切(qiē)合作
，以患(huàn)者(zhě)為中心
，保證(zhèng)患者圍手術期各項工作(zuò)的順利(lì)進(jìn)行(háng)。
13，手術部(bù)（室(shì)）應(yīng)當建立手術標(biāo)本管理(lǐ)製度
，規(guī)範標本(běn)的保(bǎo)存(cún)，登(dēng)記，送(sòng)檢等(děng)流(liú)程
，有(yǒu)效防止標本(běn)差錯(cuò)。
14，手術部（室）應(yīng)當(dāng)建立(lì)手術安全(quán)核查製度
，與臨床科室(shì)等有(yǒu)關部(bù)門共同實施(shī)
，確(què)保手術患(huàn)者(zhě)，部(bù)位(wèi)，術式和用(yòng)物(wù)的(dí)正(zhèng)確(què)。
15，手(shǒu)術(shù)部(bù)（室(shì)）應當(dāng)加(jiā)強手(shǒu)術患者(zhě)體位安全管(guǎn)理
，安(ān)置合(hé)適(shì)體(tǐ)位(wèi)
，防止(zhǐ)因(yīn)體位不(bù)當(dāng)造(zào)成手術患(huàn)者(zhě)的皮膚，神(shén)經(jīng)，肢體(tǐ)等(děng)損傷(shāng)。
16，手(shǒu)術部（室(shì)）應(yīng)當建立並實(shí)施手術(shù)中安全用(yòng)藥製(zhì)度(dù)
，加強(qiáng)特殊(shū)藥(yào)品的管(guǎn)理(lǐ)
，專(zhuān)人負(fù)責
，防止(zhǐ)用藥差(chà)錯(cuò)。
17，手術部（室）應當建立(lì)並實施手(shǒu)術(shù)物品清點(diǎn)製度(dù)
，有效(xiào)預防患者在手術過程中的意(yì)外傷(shāng)害(hài)
，保證(zhèng)患者安全。
18，手術部（室(shì)）應當加強(qiáng)手(shǒu)術(shù)安全管理
，妥善(shàn)保管和安全使用(yòng)易燃(rán)易爆設備，設(shè)施及(jí)氣(qì)體(tǐ)等
，有效預防(fáng)患(huàn)者(zhě)在(zài)手術(shù)過程(chéng)中(zhōng)的意(yì)外灼傷。
19，手術部（室）應當製訂並*各類突(tū)發事件應(yīng)急預(yù)案和處置流(liú)程
，快速有(yǒu)效(xiào)應對(duì)意(yì)外事件
，並(bìng)加(jiā)強消防安全管理(lǐ)
，提(tí)高防範風險(xiǎn)的(dí)能力(lì)。
20，手術部（室）應(yīng)當根據手術分級管(guǎn)理製(zhì)度安(ān)排(pái)手術及工(gōng)作人員。
21，手術部（室）工(gōng)作人(rén)員應(yīng)當按照病歷書(shū)寫有關(guān)規定書(shū)寫有關醫療文書。
四，醫院感染(rǎn)預防與控(kòng)製
22，手(shǒu)術(shù)部（室(shì)）應(yīng)當加強醫(yī)院感染管(guǎn)理
，建立(lì)並(bìng)落(là)實醫(yī)院感染(rǎn)預防與控(kòng)製(zhì)相關(guān)規(guī)章製度和(hé)工作(zuò)規範(fàn)
，並按(àn)照(zhào)醫(yī)院感染控製(zhì)原(yuán)則(zé)設置工(gōng)作(zuò)流(liú)程
，降低發生(shēng)醫院感染的(dí)風(fēng)險。
23，手(shǒu)術部(bù)（室(shì)）應當(dāng)通過有效的醫(yī)院感(gǎn)染(rǎn)監測(cè)，空(kōng)氣質(zhì)量控(kòng)製，環(huán)境(jìng)清潔(jié)管(guǎn)理，醫(yī)療(liáo)設(shè)備和手(shǒu)術器(qì)械的清洗消毒滅(miè)菌(jūn)等措(cuò)施
，降低(dī)發(fā)生(shēng)感(gǎn)染(rǎn)的危險(xiǎn)。手(shǒu)術部（室(shì)）應當嚴(yán)格(gé)限製(zhì)非手(shǒu)術(shù)人員(yuán)的進(jìn)入(rù)。
24，手術部(bù)（室）應當(dāng)嚴(yán)格(gé)按照(zhào)《醫院感(gǎn)染管理辦法(fǎ)》及有關(guān)文件(jiàn)的要求
，使用手(shǒu)術(shù)器械，器(qì)具及物(wù)品(pǐn)
，保證(zhèng)醫療安全。
25，手術部（室）的(dí)工(gōng)作(zuò)區域(yù)
，應當每(měi)24小時(shí)清潔消(xiāo)毒一次。連(lián)台(tái)手術(shù)之間，當天手術(shù)全部完畢(bì)後
，應當對(duì)手(shǒu)術間及(jí)時(shí)進(jìn)行清潔消毒處(chǔ)理。實(shí)施感(gǎn)染手(shǒu)術(shù)的手術間(jiān)應當(dāng)嚴格按(àn)照醫(yī)院感染(rǎn)控(kòng)製的要求進行(háng)清潔(jié)消毒(dú)處理(lǐ)。
26，手術部（室）應當與臨(lín)床科室等有(yǒu)關(guān)部門共(gòng)同(tóng)實施(shī)患(huàn)者(zhě)手術(shù)部位感染的(dí)預防措施
，包括(kuò)正確準備皮膚，有(yǒu)效控(kòng)製(zhì)血糖，合(hé)理使(shǐ)用抗菌(jūn)藥物(wù)以及預防患者(zhě)在手術(shù)過程中發生低體(tǐ)溫(wēn)等。
27，醫(yī)務人員(yuán)在實施(shī)手(shǒu)術過(guò)程中
，必(bì)須遵守(shǒu)無(wú)菌(jūn)技(jì)術(shù)原(yuán)則
，嚴(yán)格執行(háng)手衛生規範(fàn)
，實(shí)施(shī)標(biāo)準預防(fáng)。
28，手術部(bù)（室）應(yīng)當(dāng)加(jiā)強醫務人(rén)員的職業衛(wèi)生安全防(fáng)護(hù)工作
，製(zhì)訂具體措(cuò)施(shī)
，提供(gōng)必(bì)要的(dí)防護(hù)用品
，保障(zhàng)醫(yī)務人員(yuán)的職(zhí)業安全。
29，手(shǒu)術部（室(shì)）的醫療廢物管理(lǐ)應(yīng)當(dāng)按照《醫療廢物管(guǎn)理條(tiáo)例》及(jí)有關規定進行分(fēn)類，處理。
五(wǔ)，質(zhì)量管(guǎn)理
30，醫院應當建立健全手(shǒu)術部（室(shì)）的(dí)質(zhì)量控製和(hé)持(chí)續改進(jìn)機(jī)製
，加強質(zhì)量管理(lǐ)和手術(shù)相關不良(liáng)事(shì)件的報(bào)告(gào)，調查(chá)和分析
，定(dìng)期實(shí)施考核。
31，醫(yī)院應當(dāng)建(jiàn)立手(shǒu)術部(bù)（室）質(zhì)量管理(lǐ)檔案(àn)追溯(sù)製度(dù)
，加(jiā)強質(zhì)量過(guò)程和關鍵(jiàn)環節(jié)的監(jiān)督管(guǎn)理(lǐ)。
32，各級(jí)衛(wèi)生(shēng)行政部門(mén)應當加強(qiáng)對(duì)所(suǒ)轄區(qū)域(yù)醫(yī)院手(shǒu)術(shù)部(bù)（室）工作的檢查與指(zhǐ)導
，促進手術部（室）工作質量的(dí)持續改進(jìn)和提高。