一，國標對ICU設(shè)計(jì)的(dí)基(jī)本要(yào)求(qiú)
國標(biāo)《綜合(hé)醫(yī)院建築(zhù)設計(jì)規範(fàn)》GB 50134-2014（以下(xià)簡稱《規範(fàn)》）已經(jīng)對ICU給(gěi)出(chū)了(liǎo)基本(běn)的設(shè)計要(yào)求，側重於控(kòng)製感(gǎn)染(rǎn)的建(jiàn)築設(shè)施，特(tè)別是(shì)空(kōng)氣(qì)途徑(jìng)感(gǎn)染措施。空氣(qì)淨(jìng)化(huà)技術(shù)是其中一項(xiàng)十(shí)分安全，有(yǒu)效，可靠，相對價廉(lián)的技術措(cuò)施。空(kōng)氣淨化無非是過濾(lǜ)技術(shù)，氣流(liú)技(jì)術(shù)與壓力(lì)控製(zhì)技(jì)術。但一提及潔(jié)淨技(jì)術人(rén)們(mén)往(wǎng)往會(huì)與(yǔ)“造(zào)價高，運(yùn)行費用大(dà)"概念等(děng)同起(qǐ)來，其(qí)實低級別的(dí)潔淨技術十(shí)分經濟實用。為了(liǎo)避(bì)免引(yǐn)起一些不必要的爭論，可以推薦(jiàn)無級別受控環(huán)境的(dí)概念(niàn)，隻(zhī)講(jiǎng)控製(zhì)措(cuò)施，不(bù)提及潔淨(jìng)度級別(bié)。
《規(guī)範》規(guī)定ICU可以(yǐ)采(cǎi)用普(pǔ)通空調(tiáo)係(xì)統，宜連續運行，應(yīng)符合換氣6次(cì)，其(qí)中(zhōng)新(xīn)風換氣2次，在“集中空(kōng)調係(xì)統和風(fēng)機(jī)盤(pán)管(guǎn)機組(zǔ)的回(huí)風(fēng)口必須設(shè)初阻力小於50Pa，微生(shēng)物(wù)一次(cì)通過(guò)率不大於(yú)10％和顆(kē)粒物(wù)一次計重通過率不大於5％的(dí)過(guò)濾(lǜ)設備"的規定。與“普通空調"相差不多。在疫情中(zhōng)大(dà)家深刻領(lǐng)會到回風過(guò)濾器的(dí)重(zhòng)要(yào)性，連美國ASHRAE也(yě)推(tuī)薦在(zài)公共建築通風(fēng)空調的回(huí)風(fēng)過(guò)濾不應低於(yú)MERV13。如ICU要采(cǎi)用潔(jié)淨(jìng)用(yòng)房的(dí)，宜用Ⅳ級(jí)標準(zhǔn)設(shè)計(jì)。Ⅳ級潔淨(jìng)用房(fáng)規(guī)定(dìng)的(dí)送風(fēng)量(liáng)要(yào)求8次(cì)換(huàn)氣，送風也(yě)不(bù)要(yào)求高(gāo)效過濾(lǜ)，隻需(xū)高中效過濾。《規範》對(duì)室內(nèi)氣流(liú)分布(bù)提(tí)出(chū)了(liǎo)要求：“重症(zhèng)護(hù)理單(dān)元病房宜采用上送(sòng)下回的氣(qì)流組織，送(sòng)風(fēng)氣流不(bù)宜直接吹向(xiàng)頭部。每張病床均(jūn)不應(yīng)處於其他病床的(dí)下風(fēng)側。排(pái)風(fēng)（或(huò)回(huí)風）口(kǒu)應(yīng)設在(zài)床頭(tóu)附近(jìn)"。並要(yào)求“重症(zhèng)護(hù)理單(dān)元采用獨立的(dí)淨化空調係(xì)統，24小時連續運行"。這些措(cuò)施(shī)花(huā)錢(qián)不(bù)多，但(dàn)實(shí)踐(jiàn)證明十(shí)分有效，可(kě)以更為(wéi)有(yǒu)效(xiào)控製感(gǎn)染風險。
《規(guī)範(fàn)》頒布這些年來(lái)ICU基本(běn)的(dí)設(shè)計(jì)原則已(yǐ)被(bèi)認(rèn)可，設計(jì)思路(lù)是統一(yī)的(dí)。但(dàn)是在疫情中應(yīng)急(jí)頒(bān)布了(liǎo)許(xǔ)多(duō)與ICU相關(guān)的(dí)導則，標(biāo)準，不僅(jǐn)各自間(jiān)一些(xiē)條(tiáo)文互(hù)相矛盾，而且與原來的國(guó)標(biāo)體(tǐ)係不太一(yī)致，使(shǐ)得(dé)設(shè)計(jì)，施(shī)工(gōng)與驗收人員(yuán)不知所(suǒ)措(cuò)。在(zài)我國ICU實施過程中出現了一(yī)些(xiē)問(wèn)題，亟(jí)待解(jiě)決。
二，我國(guó)ICU實施過程中(zhōng)的痛(tòng)點
重症監護單元建(jiàn)立的(dí)初衷，就(jiù)是把危重病(bìng)患集中(zhōng)起(qǐ)來，這(zhè)些(xiē)病患可(kě)以(yǐ)來自於院(yuàn)外直接收治入院急(jí)診室的，也可(kě)來源(yuán)於原住(zhù)院(yuàn)的不同(tóng)科(kē)室。ICU集中(zhōng)了(liǎo)全(quán)院各(gè)科最(zuì)危重的病(bìng)患，在同(tóng)一空間(jiān)內進行監護與治(zhì)療，以充(chōng)分發(fā)揮受過(guò)良好訓(xùn)練(liàn)醫護(hù)人員的作用，運(yùn)用(yòng)先進技術對(duì)這(zhè)些危重病(bìng)患(huàn)進行不(bù)間(jiān)斷監控和強(qiáng)化(huà)治療。與這種(zhǒng)新(xīn)型病房(fáng)組織形(xíng)式(shì)的良好(hǎo)本(běn)意(yì)不(bù)同(tóng)，ICU在實際(jì)運行(háng)中會出現(xiàn)一些如下一些(xiē)痛點(diǎn)。
1，ICU的感(gǎn)染(rǎn)率與交叉感染(rǎn)率很高
重(zhòng)症患者常常是(shì)病(bìng)原(yuán)體的(dí)長期攜帶(dài)者且(qiě)極(jí)易沾染新的(dí)病原體(tǐ)，這(zhè)些(xiē)不同病種，不(bù)同部位與不(bù)同(tóng)感染程度的(dí)感染源的共(gòng)存加大(dà)了病患與(yǔ)病患間(jiān)，病患與(yǔ)醫(yī)護人(rén)員之間(jiān)的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；ICU的(dí)收治(zhì)對象(xiàng)因疾(jí)病或手術導(dǎo)致體質虛弱，抵抗力水平很低，且(qiě)隨時(shí)存在生命危險，屬於(yú)極度易感(gǎn)人群(qún)，而且感染(rǎn)後(hòu)往(wǎng)往將造(zào)成(chéng)嚴(yán)重(zhòng)的(dí)後果。另外，護理(lǐ)人員(yuán)作為患者24小時(shí)的守(shǒu)護者(zhě)和治療(liáo)操(cāo)作的(dí)直(zhí)接實(shí)施(shī)者，長時，頻(pín)繁地接(jiē)觸患者，ICU所(suǒ)需設備包(bāo)括監(jiān)測儀器和(hé)治(zhì)療(liáo)，急救(jiù)設(shè)備增加了(liǎo)接觸感(gǎn)染(rǎn)的感(gǎn)染(rǎn)源，尤其與病患(huàn)直(zhí)接(jiē)接觸的監(jiān)護(hù)（如(rú)侵(qīn)入性(xìng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術），診療(liáo)設(shè)備可能散發汙染(rǎn)（如插(chā)管(guǎn)噴(pēn)發(fā)氣溶(róng)膠(jiāo)，呼(hū)吸(xī)機的(dí)排(pái)氣(qì)等），護理人員因(yīn)為護理(lǐ)操(cāo)作不當，或護患比例不夠需管(guǎn)理多名危(wēi)重病(bìng)患(huàn)很容易引(yǐn)起(qǐ)感(gǎn)染(rǎn)。ICU的空(kōng)調係統常將(jiāng)患者與(yǔ)醫護(hù)人(rén)員合在(zài)一個(gè)係統(tǒng)，這些(xiē)因(yīn)素(sù)混摻(chān)在(zài)一(yī)起，極易(yì)造(zào)成交(jiāo)叉感(gǎn)染(rǎn)。ICU醫(yī)生和護(hù)理(lǐ)人員(yuán)的(dí)感染可能將(jiāng)病(bìng)原體(tǐ)蔓延至其他科(kē)室(shì)，形(xíng)成全院(yuàn)感染(rǎn)。且(qiě)ICU病患(huàn)治(zhì)愈後，又返(fǎn)回原(yuán)科室(shì)或分散(sàn)到(dào)其(qí)它科(kē)室，使得在ICU內(nèi)的病菌(jūn)，甚至(zhì)耐藥菌株(zhū)被(bèi)攜(xié)帶到醫院(yuàn)各(gè)處(chǔ)，有可(kě)能(néng)引(yǐn)起全院的流(liú)行，更加重(zhòng)控(kòng)製(zhì)難(nán)度。
2，ICU室內(nèi)空(kōng)氣(qì)質量差
良好的(dí)室(shì)內(nèi)空氣質量(liáng)（IAQ）是(shì)預防醫院(yuàn)獲得性(xìng)感染的(dí)重要(yào)非藥物策略。重症(zhèng)患(huàn)者大多是(shì)重(zhòng)病，久(jiǔ)病以及(jí)老年患(huàn)者，其發(fā)菌，呼氣以及身(shēn)體散泄氣味發(fā)生(shēng)。加(jiā)上(shàng)ICU室(shì)內(nèi)物(wù)表(biǎo)消毒量與頻(pín)次要(yào)比(bǐ)其他(tā)病房(fáng)多，消(xiāo)毒(dú)氣(qì)味(wèi)大(dà)。如(rú)室(shì)內氣(qì)流(liú)組織(zhī)設(shè)計(jì)不好，不(bù)良(liáng)氣味造成(chéng)室內空(kōng)氣(qì)質量(liáng)下(xià)降(jiàng)，醫護與(yǔ)患者感覺不佳，即使(shǐ)新(xīn)風指(zhǐ)標達(dá)到(dào)要(yào)求也感到氣悶(mèn)，異味(wèi)過大(dà)。相比(bǐ)於(yú)國(guó)外(wài)ICU集中(zhōng)淨(jìng)化(huà)空調(tiáo)係統，我(wǒ)國不少ICU采用(yòng)風(fēng)機盤管+獨立新風係(xì)統(tǒng)，新風(fēng)量(liáng)不能變(biàn)化。又偏愛采(cǎi)用(yòng)上送(sòng)上回氣(qì)流，無(wú)法(fǎ)將患者發生的(dí)菌(jūn)塵氣溶膠(jiāo)就地抑製，盡快沉降(jiàng)，縮(suō)短(duǎn)在(zài)空間(jiān)的(dí)滯留(liú)時間(jiān)，難以(yǐ)有效(xiào)稀釋(shì)，抑製(zhì)或(huò)排出(chū)。運(yùn)行時間一(yī)長(cháng)，室內(nèi)菌(jūn)塵與氣味(wèi)長(cháng)期積(jī)累，使(shǐ)室(shì)內空(kōng)氣(qì)質量(liáng)更(gēng)加惡(è)化。
3，ICU空調係統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)二次汙(wū)染
大多院方與(yǔ)設計(jì)人員對ICU的(dí)空調係(xì)統不(bù)重視(shì)，視作普通病房的舒適(shì)性空調係統。沒(méi)有采(cǎi)用符(fú)合(hé)《醫(yī)院潔淨(jìng)手(shǒu)術(shù)部建築技術(shù)規(guī)範》GB50333-2013與《潔(jié)淨手(shǒu)術室(shì)用(yòng)空氣調節機(jī)組(zǔ)》GB/T 19569-2004要求的(dí)醫用(yòng)空(kōng)調(tiáo)機組。在室(shì)內(nèi)沒有設(shè)置(zhì)達到《綜合醫院建(jiàn)築設(shè)計(jì)規(guī)範》GB 51039－2014要(yào)求(qiú)的(dí)回(huí)風過濾器。我(wǒ)國(guó)ICU又(yòu)偏(piān)愛采用(yòng)風(fēng)機盤管機(jī)組，難以配(pèi)置(zhì)像全空氣(qì)空調機(jī)組(zǔ)高性能(néng)的部件，無法(fǎ)變(biàn)新(xīn)風量，問題可能會更(gēng)大。因此室內患者(zhě)的發(fā)菌(jūn)，發(fā)塵(chén)與(yǔ)氣(qì)味(wèi)很容易進(jìn)入空調(tiáo)係統，積塵積水(shuǐ)，引發滋菌，造成(chéng)二次(cì)汙染。
4，缺乏(fá)ICU環(huán)境(jìng)控(kòng)製的(dí)合(hé)適的空(kōng)調設(shè)備(bèi)
針對(duì)國內(nèi)ICU現狀，醫護人員(yuán)很(hěn)重(zhòng)視ICU的新風(fēng)，常常要(yào)求(qiú)ICU直(zhí)接開窗通(tōng)風，但是(shì)開窗進(jìn)風的(dí)狀(zhuàng)態，風量與方(fāng)向(xiàng)取決於室(shì)外天氣狀況，無(wú)法控製。甚至(zhì)有時會產(chǎn)生負(fù)麵效應。因(yīn)此(cǐ)開(kāi)窗通風是有限的(dí)，被(bèi)動的，無組(zǔ)織(zhī)流(liú)動。隻(zhī)有通(tōng)風空調才能滿(mǎn)足室內環(huán)境控製要求。在(zài)合(hé)適(shì)的氣象條件(jiàn)下(xià)加大新(xīn)風量供(gōng)給(gěi)，又(yòu)能保持ICU對外壓差(chà)保持(chí)不變(biàn)的(dí)空調係統對(duì)ICU室(shì)內(nèi)環境控製十分有(yǒu)利。盡管過去(qù)有(yǒu)變新風量的雙風機空(kōng)調(tiáo)機(jī)組，但(dàn)是(shì)實際上(shàng)難(nán)以(yǐ)做到(dào)這點(diǎn)。
《綜合(hé)醫院建築(zhù)設計規範(fàn)》GB 51039－2014規定(dìng)：“集(jí)中空(kōng)調(tiáo)係統和(hé)風機盤管(guǎn)機(jī)組(zǔ)的(dí)回風口必(bì)須設(shè)初(chū)阻(zǔ)力(lì)小於50Pa，微生物(wù)一次(cì)通(tōng)過率不(bù)大於(yú)10％和(hé)顆粒物(wù)一次(cì)計重通過率不大於(yú)5％的過濾設備"。回風過濾器既要滿足規定的(dí)效(xiào)率又要(yào)達到如此低的(dí)阻力(lì)，在(zài)國(guó)內常(cháng)常采用PP駐極熔噴濾材(cái)，這樣的空氣(qì)過濾(lǜ)器(qì)會因(yīn)濕度大等因(yīn)素(sù)使濾(lǜ)材(cái)帶(dài)靜電消減(jiǎn)其(qí)過(guò)濾效(xiào)率會(huì)下降得很快，造(zào)成(chéng)室內環(huán)境失控。迫切(qiē)需(xū)要(yào)效(xiào)率(shuài)恒(héng)定的低阻高(gāo)中(zhōng)效空氣過濾器(qì)。
目前(qián)市場上即使有初阻力(lì)小於50Pa，微(wēi)生物一(yī)次(cì)通過率不大(dà)於(yú)10％和(hé)顆粒(lì)物一(yī)次計(jì)重(zhòng)通過率不(bù)大(dà)於(yú)5％的過濾(lǜ)設備，但要配置(zhì)這樣空氣過(guò)濾器的風(fēng)機盤(pán)管機組(zǔ)的機外(wài)餘(yú)壓(yā)要(yào)滿(mǎn)足(zú)過濾器(qì)2倍初阻(zǔ)力與(yǔ)相應(yīng)管(guǎn)路阻力，則機(jī)外餘壓應(yīng)不小於(yú)150Pa。國(guó)內(nèi)還沒(méi)有機外(wài)餘(yú)壓那(nà)麼大的風機盤管(guǎn)機組。因此，恒壓差(chà)變新風量(liáng)的(dí)空調(tiáo)機組(zǔ)，機外餘壓不小於(yú)150Pa的風(fēng)機(jī)盤(pán)管(guǎn)機(jī)組以及恒效低阻回風(fēng)過濾器(qì)是目前ICU環(huán)境控製的緊(jǐn)迫需(xū)求的裝(zhuāng)備。可(kě)喜(xǐ)的(dí)是(shì)近(jìn)年(nián)來我(wǒ)國(guó)已陸續研發與生產(chǎn)出這些成(chéng)熟(shú)的產(chǎn)品，為創建適宜的ICU醫療環境提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。
三，ICU環境控製對(duì)策
如(rú)上所述ICU集中(zhōng)了全院各科(kē)最(zuì)危重(zhòng)的病患(huàn)反而增(zēng)加了交叉(chā)感(gǎn)染的(dí)隱患，而(ér)且(qiě)感染的(dí)復雜(zá)性與難(nán)以控製的特(tè)點，成為ICU環境(jìng)控製的(dí)痛(tòng)點。針(zhēn)對現(xiàn)代化(huà)ICU對(duì)醫(yī)療環境(jìng)提(tí)出(chū)了新(xīn)的要求(qiú)，必須(xū)要有(yǒu)新的(dí)控製(zhì)理(lǐ)念以及(jí)綜(zōng)合(hé)性的(dí)控製措(cuò)施，而不是偏(piān)麵強(qiáng)調某一(yī)方。
1，首先(xiān)ICU區域(yù)醫療用房(fáng)推(tuī)薦Ⅳ級，優先(xiān)采用淨(jìng)化(huà)集中空(kōng)調(tiáo)係(xì)統，普(pǔ)通(tōng)工(gōng)作區(qū)和汙(wū)物處(chǔ)理區用房可采用普通集(jí)中空調係(xì)統(tǒng)。ICU內患者(zhě)區域與醫護人員(yuán)區(qū)域(yù)宜分為兩(liǎng)個獨立空(kōng)調係統。為(wéi)滿足(zú)Ⅳ級(jí)潔淨用房要(yào)求。設(shè)計風(fēng)量(liáng)不小於(yú)8次，其中(zhōng)新風(fēng)量不小於2-4次。ICU對走(zǒu)廊(láng)或走(zǒu)廊對外界(jiè)宜(yí)維(wéi)持不小(xiǎo)於5Pa的正壓(yā)，醫護(hù)人(rén)員區域(yù)正壓略(lüè)高於患(huàn)者區(qū)域，使得氣(qì)流向外擴散流(liú)動。
2，ICU的淨(jìng)化空(kōng)調係統和(hé)普通集(jí)中空調係(xì)統的新風係統，回風口(kǒu)和(hé)排風(fēng)口(kǒu)應(yīng)設置(zhì)阻隔式過(guò)濾器。當(dāng)ICU隻能采用風(fēng)機盤管機組(zǔ)時(shí)，Ⅳ級用(yòng)房采(cǎi)用(yòng)的(dí)風(fēng)機盤管(guǎn)機(jī)組的(dí)送(sòng)，回風(fēng)口設置高中(zhōng)效(xiào)過(guò)濾(lǜ)器(qì)。如果難以匹(pǐ)配到低噪(zào)聲(shēng)高(gāo)餘(yú)壓的風機盤管(guǎn)機組(zǔ)，可(kě)以(yǐ)串(chuàn)聯一個上送(sòng)下(xià)回的(dí)淨化機(jī)組。至於Ⅴ級(jí)用房采用的(dí)風機盤(pán)管(guǎn)機組(zǔ)的回(huí)風口則需(xū)設置(zhì)高中效過濾(lǜ)器(qì)。需采(cǎi)用相應機外餘壓(yā)的風機盤管(guǎn)機(jī)組(zǔ)。
3，ICU 病房(fáng)淨化(huà)空調(tiáo)係(xì)統的氣(qì)流組織：
（1）推薦采(cǎi)用集(jí)中(zhōng)淨化空調係統(tǒng)，送(sòng)回風口采(cǎi)用(yòng)上(shàng)送(sòng)下回布置(zhì)，送風口(kǒu)宜設在每床後(hòu)方(fāng)距(jù)床(chuáng)尾(wěi)不小(xiǎo)於(yú) 0.5m 的(dí)頂(dǐng)棚(péng)上，回(huí)風口(kǒu)應(yīng)位於每(měi)床床頭一側下(xià)方，可形成較為(wéi)理想的氣(qì)流(liú)組織。上(shàng)送下回的氣流能(néng)盡快(kuài)排(pái)走患者呼(hū)出(chū)物(wù)及呼吸(xī)機的(dí)廢(fèi)氣(qì)，送(sòng)風(fēng)氣(qì)流不直接吹向(xiàng)患者的(dí)頭部，但(dàn)可(kě)籠罩進入對(duì)患(huàn)者治療(liáo)或護理(lǐ)的醫護人員(yuán)，使醫護人員處於患(huàn)者的上(shàng)風側。
（2）當隻(zhī)能采(cǎi)用風機盤(pán)管機組時(shí)，宜通(tōng)過牆內風管(guǎn)上送下回；特別是不(bù)得(dé)不采用(yòng)風機盤(pán)管機(jī)組(zǔ)上送(sòng)上(shàng)回(huí)時(shí)，送風口應(yīng)在床頭側頂(dǐng)棚上，回(huí)風(fēng)口(kǒu)應在床尾側(cè)頂棚上(shàng)，頂(dǐng)棚送風(fēng)口與回(huí)風口(kǒu)相距不宜(yí)小於(yú)2m。
（3）開放式(shì)多床 ICU 病(bìng)房(fáng)應在(zài)頂(dǐng)棚(péng)上(shàng)設(shè)排風(fēng)口(kǒu)且數量(liáng)不(bù)少於(yú) 2 個(gè)，風(fēng)口內(nèi)應安(ān)裝(zhuāng)中效(xiào)過(guò)濾(lǜ)器。宜采(cǎi)用上(shàng)送(sòng)下回(huí)的氣流(liú)組(zǔ)織，送風氣(qì)流不宜直(zhí)接吹向頭(tóu)部(bù)。每(měi)張病(bìng)床均(jūn)不(bù)應(yīng)處(chǔ)於(yú)其他病(bìng)床的下(xià)風側。排風（或(huò)回風）口(kǒu)應(yīng)設(shè)在床頭附近。要求(qiú)保(bǎo)持(chí)定向(xiàng)流動(dòng)，定(dìng)向(xiàng)流動不應(yīng)受到局部設備氣(qì)流的幹擾(rǎo)。多床病(bìng)房(fáng)氣(qì)流(liú)組(zǔ)織(zhī)不(bù)應(yīng)使(shǐ)某個(gè)病床(chuáng)處於另(lìng)一(yī)個病床的下(xià)風(fēng)向。
4，重視(shì)新風(fēng)對ICU室(shì)內(nèi)空氣質(zhì)量與降低感染(rǎn)風(fēng)險(xiǎn)的(dí)作(zuò)用。推薦采(cǎi)用(yòng)恒壓差變新風(fēng)量空調(tiáo)機組，可以根據室(shì)外狀態同時變(biàn)化新(xīn)風(fēng)量(liáng)與(yǔ)排風量，不(bù)僅能利(lì)用(yòng)室外新風(fēng)的(dí)自(zì)然能量，而且(qiě)能(néng)提(tí)高室內(nèi)空(kōng)氣質(zhì)量，直至(zhì)室外(wài)氣(qì)候(hòu)合(hé)適時(shí)全新風運(yùn)行，而始終(zhōng)保持(chí)壓差(chà)不變(biàn)。為(wéi)了排除室(shì)內(nèi)氣(qì)味(wèi)與菌塵(chén)積(jī)累，該(gāi)機組可(kě)以(yǐ)全(quán)年設(shè)定(dìng)每天計算(suàn)出(chū)清晨溫度(dù)Z低(dī)時（如淩(líng)晨4時(shí)）自(zì)動轉換(huàn)為全新風(fēng)全(quán)排(pái)風，運行(háng)0.5-1小(xiǎo)時(shí)。對室(shì)內進行一(yī)次(cì)換(huàn)氣(qì)，排(pái)除(chú)汙(wū)染(rǎn)空(kōng)氣(qì)，消除了交(jiāo)叉感染(rǎn)風險(xiǎn)。這是一(yī)種好辦法(fǎ)。